様式第59号（第49条関係）

　　年　　月　　日

　　日高川町長　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払一時差止措置終了依頼書

　次の者について、　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号により、保険給付の差止めを依頼していましたが、保険料の滞納状況は以下のとおりであり、保険給付の一時差止めを終了することを依頼します。

保険料滞納者
	個人番号													
氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	　	
介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　	
　	医療保険者番号	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　	

【保険料の滞納状況】
医療保険の加入期間　：　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　　
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
随時	　	　	随時	　	　	随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	

（注1）　　　　年　　月　　日現在
（注2）　保険料徴収債権が発生していない額（納付すべき時期が未到達の額）は含まない。