様式第54号（第45条関係）

介護保険給付の支払方法変更（償還払い）終了申請書

　　日高川町長　　　　様

　次のとおり、介護保険給付の支払方法変更（償還払い）の終了を申請します。

　	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	

被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	　	
住所	電話番号　　　　　　　　　　	
申請の理由	1　公費負担医療の受給　2　災害　3　重大な障害又は長期入院
4　その他
※著しい減少の揚合は　4　その他を選択、完納の場合は選択不要