様式第52号(第44条関係)

弁明書

　　年　　月　　日

　　日高川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

弁明の件名	介護保険料の滞納について	
弁明の場所	　	
弁明の要旨	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
その他の参考となるべき事項	　	
	　	
	　	
	　	
注　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。