様式第49号（第43条関係）
介護保険料減免申請書
　　日高川町長　　　　様
　日高川町介護保険条例第11条により、介護保険料の減免を申請します。
届出に来た人（届出人が被保険者本人の場合、記載不要）	届出日	　　年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	電話番号　　　　　　　　　　　	

交付年月日	備考	
　年　月　日	（所得分布の状況等を記入）	
適用年月日		
　年　月　日
から		
有効期限		
　年　月　日
まで		
介護保険の被保険者	被保険者番　　号											個人番号													
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
氏名	　			
		性別	男・女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
徴収区分・年額保険料	普通徴収・特別徴収	円	
納期限及び期別保険料	納期限	期別	保険料	納期限	納期	保険料	
	　　年　　月　　日	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　　年　　月　　日	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
	　　年　　月　　日	　	　	　　年　　月　　日	　	　	
（減免申請の理由）	
町記入欄