様式第47号（第42条関係）
介護保険料徴収猶予申請書
　　日高川町長　　　　様
　次のとおり保険料の納付が困難なため、日高川町介護保険条例第10条により保険料の徴収猶予を申請します。
届出に来た人（届出人が被保険者本人の場合、記載不要）	届出日	　　年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	電話番号　　　　　　　　　　　	

介護保険の被保険者	被保険者番号											個人番号													
フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
氏名	　			
		性別	男・女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
（徴収猶予を必要とする理由）	
年度	期別	保険料額	納期限	納付計画	督促手数料	延滞金	合計	
				納付金額	納期限