様式第42号（第34条関係）
介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書
	個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	電話番号　　　　　　　　　　	
支払った標準負担額等	支払った期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	支払った標準負担額	円	
入所（院）期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称	電話番号　　　　　　　　　　	
既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	　　　　年　　月　　日	
	適用年月日	　　　　年　　月　　日	
減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
　日高川町長　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて食事に係る標準負担額差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　申請者	住所

氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収書を添付してください。
上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
支所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード												
	　	　	　	　	　	　	　												
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
領収書確認欄	備考	
　	　	
町記入欄