様式第39号（第33条関係）
介護保険特定負担限度額認定申請書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
	個人番号		
フリガナ

被保険者氏名
		保険者番号		
				
		被保険者番号		
生年月日		性別	男　　　　女	
住　　所
	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

入所する
居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型準個室　　　　　　　　　　4　多　床　室	
入所年月日		
特定負担限度申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下の
もの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
日 高 川 町 長　　　様
上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
認定を決定するため必要があるときは、私及び私の世帯収入、課税状況等を調査することに同意します。
　　 年　　 月　　 日
住所　〒

申請者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

市（町村）記入欄

交付年月日	備　　　　考	
年　　 月 　　日	（所得分布の状況等を記入）

	
適用年月日		
年　　 月 　　日
から		
有効期限		
年　　 月 　　日
まで