様式第36号(第32条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請）
	個人番号		
フリガナ

被保険者氏名

		保険者番号		
				
		被保険者番号		
生年月日		性別	男　　　　女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

	
入所年月日		
日 高 川 町 長　　　様
上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
減額・認定を決定するため必要があるときは、私及び私の世帯収入、課税状況等を調査することに同意します。
　　 年　　 月　　 日
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

申請者

氏名	

保険者記入欄

交付年月日	備考	
年　　 月 　　日	（所得分布の状況等を記入）

	
適用年月日		
年　　 月 　　日
から		
有効期限		
年　　 月 　　日
まで