様式第35号（第31条関係）
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書
年　　 月

	個人番号		
フリガナ
被保険者氏名		保険者番号		
		被保険者番号		
生年月日		性別		
住　　所
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
	氏　　　　名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主														
	世帯員														

様
上記のとおり関係書類を添えて高額介護（居宅支援）サービス費の支給を申請します。
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
申請者
氏名	
注意　　・今回の支給以降、高額介護（予防）サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。
また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　　・給付制限を受けている方については、高額介護（居宅支援）サービス費の支給ができない場合があります。

高額介護（居宅支援）サービス費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替
依頼欄	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
出張所	種　　目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	1．普通預金
2．当座預金
9．その他								
																
	フリガナ		
	口座名義人		

市（町村）記入欄
区　　分	世帯集約番号	給付制限状況	備　　　　　　　　　　考	
1 単独

2 合算		有・無
給付割合