様式第34号(その2)(第30条関係)

　　年　　月　　日

住宅改修の承諾書

(住宅所有者)　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　私は、次の表示の住宅に、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。