様式第34号(その1)(第30条関係)
　　年　　月　　日

住宅改修の承諾についてのお願い

　　(賃貸人)
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

(賃借人)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　私が賃借している次の(1)の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」のとおり行いたいので、承諾願います。
(1)住宅	名称	　	
	所在地	　	
	住戸番号	　	
(2)住宅改修の概要	箇所・部位	内容	
	　	　	

承諾書

　上記について、承諾いたします。
　(なお、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　年　　月　　日

(賃貸人)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
(注)
　1　賃借人は、本承諾書の点線から上の部分を記載し、賃貸人に2通提出してください。賃貸人は、承諾する場合には本承諾書の点線から下の部分を記載し、1通を賃借人に返還し、1通を保管してください。
　2　(1)の欄は、契約書頭書を参考にして記載してください。
　3　承諾に当たっての確認事項等があれば、「なお、」の後に記載してください。