様式第32号（第29条関係）
介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
	個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	
電話番号　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	　年　月　日	
　	　	円	　年　月　日	
　	　	円	　年　月　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　日高川町長　　　　様

　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日	
　申請者	住所

氏名	電話番号　　　　　　　　　　　	
注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。
　　・欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
居宅介護（支援）福祉用具購入費を次の口座に振り込んでください。	

口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード												
	　	　	　	　	　	　	　												
	フリガナ	　	
	口座名義人