様式第28号（第27条関係）
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
	個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	
電話番号　　　　　　　　　　　	
利用者負担額減額減免申請理由	　	

　日高川町長　　　　様

　上記のとおり、関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請をします。減額決定のため必要があるときは、私及び私の世帯収入、課税状況等を調査することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日	
　申請者	住所

氏名	電話番号　　　　　　　　　　　	
町記入欄
交付年月日	備考	
　年　月　日	（所得分布の状況等を把握）	
適用年月日		
　年　月　日
から		
有効期限		
　年　月　日
まで