様式第24号(第23条関係)

法定代理受領サービスに関する同意書

　私は、有料老人ホーム「　　　　　　　　　」(事業所番号　　　　　　　　。以下「事業者」という。)が私に対して提供する介護サービス(指定特定施設入所者生活介護)について、介護保険法第41条第6項(同法第53条第4項において準用する場合も含む。)の規定に基づき、事業者が私に代わって介護保険の保険給付(在宅介護サービス費又は居宅介護サービス費)の支払を受けることに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　

　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	

　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(注)　同意の日が特定施設入所者生活介護の利用開始後である場合は、本文中「介護保険の保険給付」を「　　年　　月　　日以降分の介護保険の保険給付」と記載すること。