様式第22号（第22条関係）
　	介護保険居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス費、居宅介護（支援）サービス計画費、特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費	支給申請書	
（　　年　　月分）
	個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	
電話番号　　　　　　　　　　	
支払金額合計	円	
申請理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　日高川町長　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス費、居宅介護（支援）サービス計画費、特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　申請者	住所

氏名	電話番号	
注意　この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も併せて、添付してください。

上記の給付費を次の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード												
	　	　	　	　	　	　	　												
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
町記入欄
区分	保険税納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	
1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無