様式第8号（第11条関係）

介護保険要介護・要支援（新規・更新）認定申請取下書

　　年　　月　　日

　　日高川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請した介護保険要介護・要支援（新規・更新）認定申請について、次のとおり取り下げます。

被保険者番号											個人番号													
被保険者氏名	　	
住所	　	
生年月日	　	
取下日	　	
取下理由