様式第2号(第3条関係)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届
　　日高川町長　　　　様
　　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について、届け出ます。
※上記(適用・変更・終了)により該当するものに「○」をつける
在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了　
届出に来た人(届出人が被保険者本人の場合、記載不要)	届出日	　　年　　月　　日	
届出人氏名	　	本人との関係	　	
届出人住所	電話番号　　　　　　　　　　　	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	

世帯主	氏名	　　　　世帯主との続柄	生年月日	　　年　　月　　日	
					
			性別	男・女	

異動前情報	異動前の住所	　	
	※異動前住所が施設の場合、以下も記入してください。	
	施設名称	　	施設コード	　	
	退所年月日	　　　　　　年　　月　　日	

異動後情報	現住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
	※異動後居住地が施設の場合、以下も記入してください。	
	施設名称	　	施設コード	　	
	入所年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	※他住所所在地特例の方は、以下も記入してください。	
	他被保険者番号	　	保険者番号	　	
	保険者名称