様式第1号(第2条関係)
　	決裁欄	
	　	　	　	　	　	
子十浦多目的施設利用許可申請書

年　　月　　日

　日高川町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、利用いたしたく申請します。
　御許可の上は、施設の諸規定を遵守します。	
利用日時	年　　月　　日　　時　　分から　　　　　　　

年　　月　　日　　時　　分まで　　　　　　　	
利用施設	　	
利用目的	　	
利用団体及び予定人員	　	
利用責任者	(連絡先)　　　　　　　　	
使用料	　	
備考