様式第1号(その1)(第2条関係)
提出用
学校施設利用許可申請書	決裁欄	
	　	　	　	　	　	
　	経由印	意見	
教委	　	　	
学校長	　	　	

利用目的	　	
利用年月日及び時間	　　　　年　　月　　日(　　)	　　時　　分から
　　時　　分まで	
利用場所及び物件	　	
利用団体名(人数)	(　　　　　　人)	
清掃責任者(3人)	　	
使用料	基本料金	　　　　　　　　円×　　　　　　時間＝　　　　　　　　円	
	冷暖房機器使用料	　　　　　　　　円×　　　　　　時間＝　　　　　　　　円	
	納付済、未納	合計＝　　　　　　　　　　円	
　上記のとおり、利用いたしたく申請します。
　御許可の上は、施設の諸規定を遵守します。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　日高川町教育委員会　様	
※(注)3枚ともご提出してください。
《来たときよりも美しく》