様式第14号(第16条関係)
公営住宅入居者収入申告書
　日高川町長　　　　様
　日高川町公営住宅条例第15条の規定に基づき、　　　年1月1日から　　　年12月31日までの収入を次のとおり申告します。
　　年　　月　　日
団地名　　　　　　団地　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
1　入居者及び同居者について	
　	　	氏名	生年月日	続柄	職業	年間所得	備考	　	
	入居者	　	　年　月　日	　	　	円	　		
	同居者	　	　年　月　日	　	　	円	　		
		　	　年　月　日	　	　	円	　		
		　	　年　月　日	　	　	円	　		
		　	　年　月　日	　	　	円	　		
		　	　年　月　日	　	　	円	　		
注1　「入居者」とは、公営住宅の入居契約の名義人となっている方を指し、「同居者」とは、当該公営住宅に入居している方のうち入居者以外の方を指します。
　2　続柄の欄には、入居者との続柄を記載してください。また、同居者に配偶者の方がいる場合には、その旨も記載してください。
　3　備考の欄には、入居者又は同居者が特別障害者、特別障害者以外の障害者又は寡婦若しくは寡夫の方である場合には、その旨を記載してください。

2　別居の控除対象配偶者	
　	　	氏名	生年月日	この者の配偶者の氏名	備考	　	
	別居の控除対象配偶者	　	　年　月　日	　	　		
		　	　年　月　日	　	　		
注1　「別居の控除対象配偶者」とは、入居者又は同居者の控除対象配偶者のうち、入居者及び同居者以外の方を指します。
　2　備考の欄には、別居の控除対象配偶者が、特別障害者又は特別障害者以外の障害者の方である場合には、その旨を記載してください。

3　別居の扶養親族について	
　	　	氏名	生年月日	この者の扶養者の氏名	備考	　	
	別居の扶養親族	　	　年　月　日	　	　		
		　	　年　月　日	　	　		
注1　「別居の扶養親族」とは、入居者又は同居者の扶養親族のうち、入居者及び同居者以外の方を指します。
　2　備考の欄には、別居の扶養親族が、特別障害者又は特別障害者以外の障害者の方である場合には、その旨を記載してください。