様式第12号(第14条関係)

公営住宅同居人変更届書

　　年　　月　　日

　日高川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、公営住宅の同居人に変更が生じましたので、お届けします。

1　住宅名

2　現在の居住状況	
　	氏名	続柄	職業	備考	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
3　異動人の状況	
　	異動年月日	　年　月　日	区分	異動理由	転入・転出・出生・婚姻・養子縁組・死亡・その他	　	
			増	減				
	氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	月収		
	　	　	　	　	　	円		
	　	　	　	　	　	円