様式第5号(第8条関係)
公営住宅家賃(敷金)減免(徴収猶予)申請書

　　年　　月　　日

　日高川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、公営住宅の家賃(敷金)の減免(徴収猶予)を願いたいので、関係書類を添えて申請します。

1　住宅名	
　	区分	既定額	減免希望額	減免(徴収猶予)期間	摘要	　	
	家賃	円	円	　	　		
	敷金	円	円	　		
	同居親族及び生計状況	区分	同居親族氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	収入月額	摘要		
		収入	　	　	　	　	　	円	　		
			　	　	　	　	　	円	　		
			　	　	　	　	　	円	　		
			　	　	　	　	　	円	　		
			　	　	　	　	　	円	　		
			　	　	　	　	　	円	　		
		支出	項目	金額	項目	金額	項目	金額		
			　	円	　	円	　	円		
			　	円	　	円	　	円		
			　	円	　	円	　	円		
			　	円	　	円	　	円		
	減免又は徴収猶予の理由	　		
　	
添付書類
　1　収入額を証する書類
　2　収入減少又は生活困窮等の原因となる事実を証する書類