様式第4号(第6条関係)

公営住宅入居延期願

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で入居決定通知を受けた公営住宅について、次の理由により指定期日までに入居できませんので、入居の延期について承認をいただきたくお願いします。

　　　　　　年　　月　　日

　　日高川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

1　入居決定通知を受けた団地名
　　　　日高川町大字　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　団地　　　　　　　　　号室

2　入居指定期限　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　延期期限　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

4　延期の理由