様式第1号(第3条関係)
　	※受付番号
　(抽選番号)	
公営住宅入居申込書	　	　	
(ふりがな)
氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日	
現住所	　	電話番号	　	
勤務先	所在地名称	　	電話番号	　	
入居する家族の状況	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先(電話番号)	平均月収	備考	
	本人	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり公営住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　　年　　月　　日
　日高川町長　　　　様
申込者　　　　　　　　　　　	
現在居住状況	住んでいるところ(該当のものに○印を付すること。)	1
独立住宅	2
共同住宅(アパート)等	3
間借	4
同居	5
住宅以外の建物	6
その他	
	住居の規模	居数　　　　　　　室	床面積　　　　　　　　　　　　　　m2	
	家賃	(敷金　　　　　　　円)
月額　　　　　　　円
(権利金　　　　　　円)	通勤時間(現住所から勤務先まで片道)

　　　　時間　　　　分	
申込み理由	住宅に困っている理由
　(該当のものに○印を付すること。)	左の事項について事情を詳細に記入のこと。	
	1　住宅以外の建物　　6　立退請求
2　保安上危険　　　　7　通勤に遠隔
3　衛生上有害　　　　8　家賃が高額
4　他の世帯と同居　　9　その他
5　狭あい	　	
備考
　1　入居しようとする全員の住民票の写し
　2　所得に関する証明書(給与所得者にあっては給与証明書、その他の者にあっては市町村長が発行する所得証明書)
　3　納税証明書及び国民年金被保険者納付記録	注意事項
　1　この申込書は、正確に記載すること。
　2　＊印は、記入しないこと。
　3　関係書類は、一切返却しない。