様式第61号(第51条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険給付額減額通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり未納になっておりますが、既に保険料を徴収する権利が時効により消滅しているため、さかのぼって納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、次の期間につき介護給付等(居宅介護サービス計画費の支給、特例居宅介護サービス計画費の支給、居宅支援サービス計画費の支給及び特例居宅支援サービス計画費の支給並びに高額介護サービス費の支給及び高額居宅支援サービス費の支給を除く。)の額の減額を行う旨並びに高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに日高川町役場○○課に届け出てください。
給付額減額の措置を行う期間　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

給付額減額措置の算定根拠

　給付額減額期間＝保険料徴収権消滅期間××

徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋…＝　　　年
納付済期間：(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋……………………………＝　　　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2	日高振興局　健康福祉部健康推進課	
	0738―22―3481