様式第58号(第48条関係)
(2号被保険者用)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険給付の支払一時差止め等処分通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で、「介護保険給付の差止等予告通知書」を送付しましたが、いまだ下記の医療保険料等が滞納となっていますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の一時差止め」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　日高川町役場○○課
　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の一時差止めの措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止とすることになりますので、該当する方は、速やかに被保険者証を添え、日高川町役場○○課に申し出てください。
【医療保険料等の滞納状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
随時	　	　	随時	　	　	随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、御了承願います。
問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2	日高振興局　健康福祉部健康推進課	
	0738―22―3481