様式第55号(第46条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険給付の支払一時差止通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日にあなたには、介護給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は次のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。
　したがって、次の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定に基づき保険給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止め」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
期日　　　　年　　月　　日
　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス
	：　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額	：　　　　　　　　　円　	
　なおこの通知により、保険給付の支払の一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに被保険者証を添えて、日高川町役場○○課に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
随時	　	　	随時	　	　	随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2	日高振興局　健康福祉部健康推進課	
	0738―22―3481