様式第53号(第44条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　　月　　日　　第　　　　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、いまだ次の介護保険料が滞納になっていますので、介護保険法第66条第1項及び第2項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　日高川町役場○○課
　　提出期限　　　　　　年　　月　　日
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに日高川町役場に申し出てください。
【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
随時	　	　	随時	　	　	随時	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。
問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2	日高振興局　健康福祉部健康推進課	
	0738―22―3481