様式第46号(その1)(第41条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険料過誤納金充当通知書
　介護保険料について充当額が生じましたので、通知します。
氏名	　	　	　	
住所	　		充当金額	円	

被保険者番号	年度／期	過誤納発生日	過誤納発生事由	
　	　	　	　	
(単位：円)
納付すべき保険料	納付額	過誤納額	充当額	還付加算金	
　	　	　	　	　	
※過誤納額と充当額に差額がある場合は、還付又は次回以降の充当分となります。

〈充当明細〉
調定	賦課	徴収	期別	納付すべき保険料(円)	納付額(円)	充当額(円)	還付加算金(円)	未納額(円)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859－2	日高振興局　健康福祉部健康推進課
0738―22―3481