様式第43号(第35条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書
　介護保険料額について、次のとおり仮徴収します(決定しました、年金から特別徴収します)ので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
決定年月日	　　年　　月　　日	　	
決定事由	　	
【年間保険料額】
　　　　年度に納付する保険料額
円	　	普徴
(納期)	特徴
(月)	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
				普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
【これまでの保険料納付方法等】	　	　	　	　	　	　	
保険料徴収方法	　	　							
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
【これからの保険料納付方法等】							
保険料徴収方法	　	　							
特別徴収義務者	　								
特別徴収対象年金	　								
　	計	　	　	　	　	
	合計額	(ア)	(イ)	
	差引増減額	(イ)－(ア)	
	保険料段階	　	　	
	・特別徴収の欄に金額の記載が有る場合は、年金から天引きになります。
・暫定賦課時に発行する通知書には仮徴収期の保険料額のみ表示していますので、保険料算定基礎数値や年間保険料額等は記載しておりません。	
【保険料算定の基礎】
期間	月数(1)	所得段階区分	保険料率(2)	保険料算出額(2)×(1)／12	保険料額	
　	　	　	　	　	　	
【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限	納期	納期限	　この保険料は、介護保険法及び川辺町介護保険条例の規定により課せられるものです。
【お問い合わせ先】
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号	
　	　	　	　		
【不服の申立て】
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859－2	日高振興局　健康福祉部健康推進課
0738―22―3481