様式第29号(第27条関係)

　　年　　月　　目

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険利用者負担額減額・免除承認(不承認)決定通知書

　さきに申請のありました、利用者負担減額又は免除については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	
被保険者氏名	　	

決定年月日	　　年　　月　　日	　	
決定事項	
□　承認する	
　適用年月日　　　　　　年　　月　　日

　有効期限　　　　　　年　　月　　日	
(承認内容)	
□　承認しない	
　理由	
問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号
不服の申立て
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481