様式第23号(第22条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険償還払い支給(不支給)決定通知書

　さきに申請のありました給付費については、次のとおり決定しましたので通知いたします。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	　　年　　月　　日	決定年月日	　　年　　月　　日	
本人支払額	　	
給付の種類	　	
支給	　	支給金額	　	
不支給の理由	　	

支払方法	
□　窓口払	□　口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
				　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　		口座名義人	　	

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号

不服の申立て
　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481