様式第17号(第18条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書

　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

取消理由	　	

・被保険者証を次の問い合わせ先へ提出してください。
　提出期限　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号

不服の申立て
　　この通知書について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481