様式第14号(第15条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険サービスの種類指定結果通知書

　　　年　　月　　日にあなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の規定に基づき、次のとおり認定したので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
サービスの種類の指定
　	
理由
　	

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号

不服の申立て
　　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481