様式第13号(第15条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険要介護状態区分変更通知書

　あなたの要介護状態区分を次のとおり変更します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
認定結果
今までの要介護状態区分　　　　　　　　これからの要介護状態区分	

変更年月日	　	

認定の有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	

・被保険者証を提出してください。
　提出場所：　和歌山県日高郡日高川町役場○○課
　提出期限：　　　年　　月　　日
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

問い合わせ先　　　　　　　　　　　　
和歌山県日高郡日高川町大字　　　
日高川町役場○○課　　　
電話番号　　　　　　　　

不服の申立て
　　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481