様式第12号(第15条関係)
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
日高川町長　　　　　　　　　　印
介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書
　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について、介護認定審査会において、次のとおり審査判定されましたので、認定し通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
認定結果
　	
理由
　	
「要介護」及び「要支援」の場合、その認定期間等
認定の有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
・要介護・要支援と認定された方は、被保険者証を次の問い合わせ先に提出してください。
　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。
・認定の有効期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。また、認定変更の申請をすることもできます。
・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
・サービスの種類の指定を受けた場合は、状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。
・介護認定審査会の意見として、サービスの適切かつ有効な利用等に関しての留意事項がある場合には、被保険者証に記載してあります。
問い合わせ先　和歌山県日高郡日高川町大字　　　
日高川町役場○○課　　　
電話番号　　　　　　　　
不服の申立て
　　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　連絡先　和歌山県御坊市湯川町財部859―2　日高振興局　健康福祉部健康推進課
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0738―22―3481