様式第63号(その1)(第52条関係)
納付原簿(1)
　　　　年度
基本情報	被保険者番号	　	宛名コード	　	住民票コード	　	　	
	フリガナ
被保険者名	　	　	
	住所	　	生年月日	　	性別	　	
			電話番号	　	

賦課期日	　　　年　　　月　　　日	　	

賦課情報	賦課更正日	　　年　　月　　日	更正理由	　	
	保険料額(円)	　	減免額(円)	　	賦課額(円)	　	
	所得段階	　	合計所得金額(円)	　	
	住民税課税区分	　	生活保護受給	　	老齢福祉年金受給	　	　	
	　	
	賦課更正日	　　年　　月　　日	更正理由	　	
	保険料額(円)	　	減免額(円)	　	賦課額(円)	　	
	所得段階	　	合計所得金額(円)	　	
	住民税課税区分	　	生活保護受給	　	老齢福祉年金受給	　	　	
	　	
	賦課更正日	　　年　　月　　日	更正理由	　	
	保険料額(円)	　	減免額(円)	　	賦課額(円)	　	
	所得段階	　	合計所得金額(円)	　	
	住民税課税区分	　	生活保護受給	　	老齢福祉年金受給	　	　	

減免・徴収猶予情報	申請番号	　	減免申請日	　	減免猶予理由	　	
	申請状態	　	決定却下日	　	減免猶予区分	　	
	減免猶予率(％)	　	減免猶予額(円)	　	期間	～	
	　	
	申請番号	　	減免申請日	　	減免猶予理由	　	
	申請状態	　	決定却下日	　	減免猶予区分	　	
	減免猶予率(％)	　	減免猶予額(円)	　	期間	～