様式第56号(第47条関係)
(2号被保険者用)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険要介護認定等申請受理通知書

　次の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお、次の者について、介護保険法第68条第5項に規定する未納医療保険料等がある場合には、指定日までに日高川町役場○○課までお知らせください。

　　指定期日　　　　　　年　　月　　日

要介護(更新)認定等を行った者
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	　　男・女	
	生年月日	　　年　　月　　日	
	住所	　	
	介護保険被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　　　　4　その他［　　　　　　］	
	申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	

加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号番号	　	

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号