様式第44号(第35条関係)
　　年度
介護保険料領収書

【第　　期】

　　　　　　　　　　様

　本書のとおり、領収しました。	　	　　年度
介護保険料納付書(第　　期)	　	　　年度
介護保険料収納済通知書(第　　期)	
		様	　	　	
		通知書番号	　			
		保険料	　		様	保険料
円	
		延滞金	　				
　	第　　　　期	　	督促手数料	　		第　　　　期	通知書番号	延滞金	
通知書番号	　	◎納付場所	納期限		合計納付額	　		納期限		　	　	　	　	　	　	　	
保険料	円		　年　月　日		第　　　　期	領収日付印		　年　月　日		督促手数料	
			領収日付印		納期限			領収日付印	　	　	　	　	　	　	
延滞金	円				　年　月　日					合計納付額	
督促手数料	円				　上記のとおり、納付します。					　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計納付額	円									　本書のとおり領収しましたので、通知します。	
(被保険者保管)		(金融機関保管)		(日高川町保管)