様式第41号(第33条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	
　　　　　　注意事項

一　この証によって特定介護老人福祉施設に入所中に食事の提供を受ける場合に支払う特定標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額になります。
二　被保険者の資格がなくなったとき、減額認定の条件に該当しなくなったとき、減額認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を日高川町役場に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
三　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内にこの証を添えて日高川町役場にその旨を届け出てください。
四　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険特定標準負担額減額認定証
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証)	　			
交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女			
	適用年月日	　　　　　　年　　月　　日から			
	有効期限	　　　　　　年　　月　　日まで			
減額認定事項	　			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	日高川町長　　　　　　　　　印