様式第38号(第32条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	
　　　　　　注意事項

一　特定介護老人福祉施設から指定介護福祉施設サービスを受けるときは、必ず事前にこの認定証を施設の窓口に提出してください。
二　指定介護福祉施設サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額又は減額された特定標準負担額となります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を日高川町役場に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えて下さい。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内にこの証を添えて日高川町役場にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除等認定証
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証)	　			
交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女			
	適用年月日	　　　　　　年　　月　　日から			
	有効期限	　　　　　　年　　月　　日まで			
減額・免除等認定事項	　給付率　　　　　　　　　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	日高川町長　　　　　　　　　印