様式第31号(第28条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険利用者負担額減免取消通知書

　さきに承認しました利用者負担額減免については、次のとおり取消決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定年月日	　　年　　月　　日	決定事項	　	

理由	
問い合わせ先　　　　　　　　　　　　
和歌山県日高郡日高川町大字　　　
日高川町役場○○課　　　
電話番号