様式第30号(第27条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	
　　　　　　注意事項
一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院又は入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なくこの証を日高川町役場に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内にこの証を添えて日高川町役場にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	性別	男・女			
	適用年月日	　　　年　　　月　　　日から			
	有効期限	　　　年　　　月　　　日まで			
減額・免除認定事項	給付率　　　　　　　　　　　　　／100			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	日高川町長　　　　　　　　　　印