様式第27号(第25条関係)
(表)	　	(裏)	
　	　	
　　　　　　注意事項
一　この証によって介護保険施設に入所又は入院中に食事の提供を受ける場合に支払う標準負担額は、別に厚生労働大臣が定める減額された額になります。
二　介護保険施設に入所し、又は入院するときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口に提供してください。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額認定の条件に該当しなくなったとき、又は減額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を日高川町役場に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、日高川町役場にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護保険標準負担額減額認定証	　			
交付年月日　　　　　　年　　月　　日			
被保険者	番号	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	性別	男・女			
	適用年月日	　　　年　　　月　　　日から			
	有効期限	　　　年　　　月　　　日まで			
減額認定事項	　			
保険者番号並びに保険者の名称及び印	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	日高川町長　　　　　　　　　　印