様式第20号(第20条関係)
給付管理票(　　年　　月分)

保険者番号	保険者名	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		
被保険者番号	被保険者氏名	　	作成区分	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	フリガナ		1　居宅介護支援事業者作成

2　自己作成	
										　			
生年月日	性別	要介護状態区分		居宅介護支援事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　年　　月　　日	男・女	要支援・1・2・3・4・5		居宅介護支援事業者の事業所名	　	
居宅サービス支給限度基準額	限度額適用期間		居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先	　	
単位／月	　年　月	から	　年　月	まで				

居宅サービス	
居宅サービス事業者の事業所名	事業所番号
(県番号―事業所番号)	指定／基準該当サービス識別	サービス種類名	サービス種類コード	給付計画単位数	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	指定・基準該当	　	　	　	　	　	　	　	
当月合計	指定サービス分小計	　	　	　	　	　	
	基準該当サービス分小計	　	　	　	　	　	
	　　合計