様式第11号(第13条関係)

介護保険診断指示書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定を行うに当たって、医師の意見を求める必要があるので、次のとおり受診してください。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

診断を受ける日時又は期間	　	
診断を受ける場所	　	

1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び次の問い合わせ先の両方に必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定又は要支援認定の申請が却下されることがあります。

問い合わせ先
　　和歌山県日高郡日高川町大字
　　日高川町役場○○課
　　電話番号