様式第9号(第12条関係)

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日高川町長　　　　　　　　　　印

介護保険要介護認定認定調査依頼書

　要介護認定認定調査を次のとおり依頼します。

被保険者番号	　	フリガナ	　	性別	　	
申請日	　	氏名	　	生年月日	　	
住所	　	
電話番号	　	
要介護認定調査票提出期限	　	

・要介護認定調査票は、所定の様式又はマークシートにより必ず期限までに提出してください。
・期限までに調査を完了しない見込みであるときは、日高川町役場○○課まであらかじめ報告の上、指示を受けてください。
・この調査を第三者に再委任することはできません。
・調査に関して知り得た秘密を第三者に漏らしてはなりません。
・調査の実施に当たって問題が生じたときは、直ちに報告してください。
・本町が必要であると認めた場合は、依頼の内容を変更し、又は中止することがあります。
・上記のほか、本調査に関しては、介護保険法その他関係法令並びに委託契約に定めるところに従い実施してください。