様式第4号(第13条関係)
無線局月例点検記録簿	管理責任者	取扱責任者	
	　	　	
点検年月日	　　年　　月　　日	天候	　	点検者氏名	　	
設備の区分	点検項目	結果	
非常電源装置	入力電圧　AC　　V　　　　出力電圧　DC　　A	　	
	電源ランプ　　　　　　　　点灯　　　　消灯	　	
	蓄電池の電解液の状態	　	
	　	　	
固定系	操作卓の機能動作確認	　	
	自動プログラム送出装置の動作確認
(ミュージックチャイム、テープレコーダーを含む。)	　	
	自動通信記録装置の動作確認(プリンターを含む。)	　	
	監視制御装置の動作確認(プリンターを含む。)	　	
	無線送受信装置の動作確認	　	
	遠隔制御装置の動作確認	　	
	空中線の状態確認	　	
	子局設備の動作確認