様式第3号(第10条関係)
　	※整理番号	　	

主任無線従事者
無線従事者	選(解)任届	

　　　　　　　　　　様

届出者　郵便番号　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり	主任無線従事者
無線従事者	を選(解)任したので、電波法	第39条
第51条	の規定により	
届け出ます。

無線局の種別等

　　年　　月　　日現在
主任	(ふりがな)
氏名	資格	選任年月日	業務経歴	住所	
		免許証番号